¿Necesitan revisión los protocolos de ventilación mecánica para COVID-19?
En el manejo de pacientes con COVID-19, un médico en Nueva York señala que puede ser necesario revisar los protocolos relacionados con el respirador
Dr. John Whyte: Hola. Soy el Dr. John Whyte, director médico de WebMD. Bienvenidos a Coronavirus en contexto. Hoy vamos a analizar si nuestro abordaje del coronavirus es correcto; ¿necesitamos pensar en algún cambio de nuestros esquemas de tratamiento? Mi invitado es el Dr. Cameron Kyle-Sidell, especialista en medicina de urgencias y cuidados intensivos, que ejerce en Maimonides Medical Center, en Brooklyn, Estados Unidos. Bienvenido, Dr. Kyle-Sidell.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Muchas gracias por invitarme.
Dr. John Whyte: Ha hablado mucho sobre el número y porcentaje de pacientes que mueren mientras se tratan con respiradores. ¿Cuándo comenzó a notar esta tendencia?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En preparación para la apertura de lo que se convirtió en una unidad completa de cuidados intensivos de pacientes positivos para COVID-19, exploramos los datos solo para ver lo que se había publicado (quiénes lo habían experimentado antes que nosotros, principalmente los chinos y los italianos; fue difícil encontrar con exactitud algunos datos, como la tasa de lo que llamamos extubación exitosa), es decir, alguien fue tratado con un respirador y luego se le retiró. Y estos datos todavía son difíciles de encontrar. Imagino que hay muchas personas que todavía reciben ventilación mecánica con respiradores.
Pero según datos que tenemos disponibles, parece que fluctúa entre 50% y 90%. La mayor parte de los datos publicados la ubica en una proporción de aproximadamente 70%. Así que ese es un porcentaje muy alto en general cuando uno piensa en una enfermedad no quirúrgica.
Dr. John Whyte: También se ha manifestado en los medios sociales; dice que ha visto cosas que no había visto antes. ¿Nos puede hablar de algunas de ellas?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Cuando comencé a tratar pacientes tenía la impresión, como la mayoría de los médicos, de que iba a tratar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, similar en esencia al síndrome de inmunodeficiencia adquirida que atendí durante la residencia. Y a medida que comencé a tratar a estos pacientes me percaté de cosas que simplemente son inusuales.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Muchas gracias por invitarme.
Dr. John Whyte: Ha hablado mucho sobre el número y porcentaje de pacientes que mueren mientras se tratan con respiradores. ¿Cuándo comenzó a notar esta tendencia?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En preparación para la apertura de lo que se convirtió en una unidad completa de cuidados intensivos de pacientes positivos para COVID-19, exploramos los datos solo para ver lo que se había publicado (quiénes lo habían experimentado antes que nosotros, principalmente los chinos y los italianos; fue difícil encontrar con exactitud algunos datos, como la tasa de lo que llamamos extubación exitosa), es decir, alguien fue tratado con un respirador y luego se le retiró. Y estos datos todavía son difíciles de encontrar. Imagino que hay muchas personas que todavía reciben ventilación mecánica con respiradores.
Pero según datos que tenemos disponibles, parece que fluctúa entre 50% y 90%. La mayor parte de los datos publicados la ubica en una proporción de aproximadamente 70%. Así que ese es un porcentaje muy alto en general cuando uno piensa en una enfermedad no quirúrgica.
Dr. John Whyte: También se ha manifestado en los medios sociales; dice que ha visto cosas que no había visto antes. ¿Nos puede hablar de algunas de ellas?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Cuando comencé a tratar pacientes tenía la impresión, como la mayoría de los médicos, de que iba a tratar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, similar en esencia al síndrome de inmunodeficiencia adquirida que atendí durante la residencia. Y a medida que comencé a tratar a estos pacientes me percaté de cosas que simplemente son inusuales.
Y estoy seguro de que los médicos de todo el país están experimentando esto. En el pasado no hemos visto a pacientes con saturaciones del orden de los 70 altos, que hablen en frases completas y que no se quejen de disnea manifiesta. Simplemente no es algo que solamos ver cuando intubamos a algunos de estos pacientes. Es decir, cuando insertamos un tubo para respirar tienden a descender sus saturaciones con gran rapidez; vemos que las saturaciones descienden a 20% - 30%.
Por lo general se esperaría alguna clase de respuesta reactiva de la frecuencia cardiaca, lo cual significa que suele presentarse taquicardia, y si se reduce demasiado vemos bradicardia. Estas son cosas que simplemente no veíamos. He visto literalmente una saturación de cero en un monitor, lo cual no es algo que en algún momento queramos, sino una situación que de manera activa tratamos de evitar.
Sin embargo, lo vemos, y muchos de mis colegas han visto también saturaciones de 10% y 20%. Tratamos de insertar los tubos de respiración con el fin de evitar justamente esta situación. Ahora bien, esos pacientes tienden a la desaturación con extremada rapidez, de manera que esas situaciones han ocurrido. No obstante, lo que estamos viendo (que no hay cambio en la frecuencia cardiaca) es simplemente inusual. Es algo que no estamos acostumbrados a ver.
Dr. John Whyte: Esto es más parecido a un mal de altura. ¿Correcto?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Efectivamente. Los pacientes que veo son diferentes a cualquier otro que haya atendido con anterioridad, y he visto a muchos pacientes y tratado muchas enfermedades. Se acostumbra uno a ver ciertos pacientes, y los patrones que estaba observando no hacían sentido. Esto al principio se me ocurrió cuando tuvimos a una paciente que había llegado a lo que llamamos nuestro punto detonante para colocarle un tubo de respiración, lo que significa que mostró un grado de hipoxia de tan bajos niveles de oxígeno, que pensamos que necesitaría un tubo para respirar.
Por lo general, cuando los pacientes llegan a ese nivel de hipoxia están angustiados y apenas pueden hablar; no pueden decir frases completas. Esta paciente podía hacer todo esto y no quería un tubo para respirar: me pidió que se lo pusiera en el último minuto posible. Fue esta una situación clínica desconcertante: ¿cuándo se supone que debo insertar un tubo de respiración a un paciente? ¿Cuándo era el último minuto posible? Toda la intuición de médico estuvo ausente, como el hecho de tratar de ver si la paciente se agotaba.
Es extremadamente desconcertante. Pero me percaté de que este trastorno no es algo que hubiera visto antes. Así que comencé a documentarme para tratar de descifrarlo, dejando a un lado el mecanismo exacto de cómo esta enfermedad produce estragos en el cuerpo, y más bien tratando de descifrar a qué se parecía este síndrome clínico.
Dr. John Whyte: Habló un poco sobre los datos de Italia.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Sí.
Dr. John Whyte: A partir de los datos del Dr. Gattinoni. ¿Se había dado cuenta de lo que estaba ocurriendo en Italia antes de estas observaciones, o eso surgió después de tal hecho?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Surgió poco después. Y no me había percatado. No puedo incluso recordar la fecha exacta. Pero en mi lectura me topé con la enfermedad pulmonar por descompresión, que es básicamente la parálisis de los buzos (cuando se sumergen profundo y salen a la superficie demasiado rápido), lo que parecía reflejar el cuadro clínico de estos pacientes. Y en charlas de otras personas surgió que tienen características clínicas similares.
Esto no quiere decir que la fisiopatología subyacente sea similar, sino que clínicamente tienen una presentación mucho más parecida a un mal de altura que a una neumonía. En relación con el Dr. Gattinoni, publicó algo el 20 de marzo, que fue más o menos dos días antes de que yo abriera la unidad de cuidados intensivos.[1]No sé si lo leí entonces, pero de alguna manera se me quedó. En mi mente, para el tiempo en que leí lo que estaba diciendo, me dio la impresión de que esto simplemente no era lo que estábamos acostumbrados a ver, era una enfermedad que cursaba con alta distensibilidad, la que todo neumólogo ha atendido.
Quien maneje un respirador puede verlo. De eso no hay ninguna duda. Así que cuando leí su material, donde señalaba que la estrategia de manejo que utilizamos básicamente es un poco distinta, por lo menos en esos pacientes con gran distensibilidad pulmonar simplemente resultó más claro que si operamos bajo el mismo paradigma mediante el cual tratamos el síndrome de dificultad respiratoria aguda en estos pacientes con gran distensibilidad, no estamos operando bajo el paradigma correcto.
Dr. John Whyte: ¿Entonces han modificado sus protocolos?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Para ser franco, he encontrado mucha resistencia en mi hospital, lo que no quiere decir que alguien esté tratando de obstaculizar el progreso en absoluto. Estos son los protocolos que rigen en cada hospital grande (y pequeño).
Dr. John Whyte: Habló sobre esto en sus videos.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Sí.
Dr. John Whyte: En contra de un dogma tradicional. Así que ¿cuál ha sido la respuesta de sus colegas clínicos y de los administradores del hospital?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Comencé a tratar de no utilizar mis propios protocolos, sino a tratar a los pacientes como hubiera tratado a mi familia, con diferentes objetivos; es decir, ventilación mecánica. Sin embargo, estos no encajaban en el protocolo, y este es en lo que se basa el hospital, con el terapeuta respiratorio, con las enfermeras; todos son parte del equipo.
Llegamos a un callejón sin salida donde no podía éticamente, en una relación médico-paciente, continuar con los protocolos actuales, los cuales, insisto, son los protocolos de los principales hospitales en el país. No podía continuar con ellos. No se puede tener a un médico simplemente implementando su propio protocolo. Así que tuve que renunciar a mi cargo en la unidad de cuidados intensivos, y ahora estoy de regreso en el servicio de urgencias, donde establecemos estrategias de ventilación mecánica un poco diferentes.
Por fortuna nos ha respaldado un estudio reciente realizado por el Dr. Gattinoni, que fue publicado formalmente y que describe los mejores datos, con base al menos en recomendaciones de experto, para efectuar cambios en nuestros protocolos generales. (Nota del editor: El Dr. Kyle-Sidell se refiere a una galerada preliminar que pronto se publicará formalmente en Intensive Care Medicine).
Dr. John Whyte:¿Nos puede decir cuáles son algunos de esos cambios que va a hacer?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En primer lugar describiré lo que dijo el Dr. Gattinoni, que en realidad lo que estamos viendo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda son dos fenotipos diferentes: uno en el cual los pulmones muestran lo que se puede llamar alta distensibilidad y baja elastancia, y otro en el cual tienen baja distensibilidad y alta elastancia. En términos simples, para quienes no son neumólogos, si piensan en los pulmones como si fueran un globo, típicamente cuando las personas tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda o neumonía, el globo se engrosa y no solo les falta oxígeno, sino que se necesitan más presión y esfuerzo para inflarlo.
Así que los músculos respiratorios de una persona se cansan al esforzarse por respirar. Y los pacientes necesitan presión respiratoria. Lo que el Dr. Gattinoni dice es que básicamente hay dos fenotipos diferentes: uno en el cual el globo es más grueso, que es una enfermedad que cursa con baja distensibilidad. Pero al principio presentan alta distensibilidad. Imaginen que el globo no fuera más grueso, sino más delgado, entonces sufrirían de falta de oxígeno. Pero no es que tengan que hacer demasiado trabajo para inflar el globo.
En lo que respecta a cómo vamos a cambiar, adoptaremos nuestro enfoque de manera diferente al protocolo tradicional de la ARDSnet por cuanto vamos a aplicar una estrategia de primera oxigenación: dejaremos los niveles de oxígeno lo más alto posible y trataremos de utilizar las presiones más bajas para mantener los niveles de oxígeno elevados. Esta es la estrategia que vamos a implementar, siempre y cuando los pacientes continúen mostrando las características fisiológicas de una enfermedad con baja elastancia y alta distensibilidad.
Dr. John Whyte:¿Considera que en algún lugar se dio un giro erróneo en el tratamiento de la COVID-19?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: No sé si dieron un giro equivocado, puesto que surgió muy rápido. Creo que algo que nos benefició es que los chinos y los italianos fueron afectados primeramente y con dureza. A Nueva York le está afectando fuertemente. Es difícil cambiar de vías cuando el tren va a un millón de kilómetros por hora. En ese sentido nos hemos beneficiado de su experiencia compartida.
Y creo que es importante que escuchemos esa experiencia. Pero también considero que esto comienza con saber, o por lo menos, aceptar la idea, de que esta puede ser una enfermedad completamente nueva, pues una vez que se hace esto se acepta la noción de que tal vez todos los estudios sobre síndrome de dificultad respiratoria aguda en las décadas de 2000 y 2010, que fueron grandes estudios aleatorizados, bien realizados, bien financiados, tal vez ninguno de los pacientes en esos estudios tuvo COVID-19 o algo que se le pareciera.
Esto nos permite alejarnos de un paradigma en el cual la enfermedad puede encajar, y lamentablemente, caminar un poco hacia lo desconocido.
Dr. John Whyte: Usted recomienda algo un poco diferente. ¿Cuáles serían las consecuencias de que se equivocara, aunque sea con buena intención?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Ahora mismo tenemos algunos de los máximos expertos en el mundo dándonos sus opiniones. Me refiero a los italianos y al Dr. Gattinoni. Desde luego que podría estar equivocado. Lo que pido ni siquiera es un cambio inmediato en la estrategia de ventilación mecánica, pues me capacité en cuidados intensivos; no me capacité en neumología y no tengo tanta experiencia como muchos en el país y en mi propio hospital.
Lo que me gustaría ver es que todas esas mentes brillantes se reúnan. Si ellos pueden aceptar esta noción de que tal vez necesitamos cambiar paradigmas, y pueden crear un mejor camino que encaje con la enfermedad, con gusto los seguiría. En realidad, lo que estoy pidiendo es que todos los expertos en el campo se reúnan y tal vez propongan algunas recomendaciones nuevas.
Dr. John Whyte: Ha estado activo en las redes sociales, como lo mencioné. ¿Es usted un denunciante?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En cierto sentido, esta es mi primera incursión en los medios sociales. No sé si soy un denunciante. Desconozco si alguien estuviera tratando de hacer daño a propósito. Creo que todos los involucrados: médicos, enfermeras y aquellos que redactan protocolos, están trabajando lo más rápido que pueden, de buena fe y con intención pura. En lo que a mí respecta, vi algo que clínicamente no hacía sentido. Y al ver que Nueva York se encuentra a unos días adelante del resto del país, simplemente me sentí obligado a comunicar esta información.
Dr. John Whyte: ¿Ha repercutido en su carrera profesional el haber expresado lo que piensa?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Todavía no lo sé. En cierto sentido no me he lamentado por ello. Por los motivos que sean, me capacité en cuidados intensivos y fui médico del servicio de urgencias, y creo que parte de eso me permitió ver esto un poco mejor. Porque si solo hubiera recibido a esos pacientes en la unidad de cuidados intensivos con tubos para respirar, me habría sido difícil ver esta fisiología. Me la pasaba corriendo en el hospital entre el servicio de urgencias, los pisos y la unidad de cuidados intensivos, y los vi en todas las etapas de esta enfermedad.
Cuando se atiende a esos pacientes en las diferentes etapas se puede ver que algo no encaja desde el punto de vista fisiológico. Así que, en cierto sentido, creo que de alguna forma mi capacitación y mi puesto, estar en la ciudad de Nueva York, me permitió ver esto. No he sentido ningún conflicto en darme a conocer, en sí. Y no sé cómo esto afectará mi carrera, pero espero que las personas sepan que no lo estoy haciendo con ninguna segunda intención; no estoy tratando de aniquilar nada. En realidad estoy haciendo lo que creo que es correcto.
Dr. John Whyte:¿Cuáles son las dos cosas que necesitamos hacer ahora mismo para realmente resolver la mortalidad?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Eso se remonta a su pregunta sobre si estoy equivocado. Ahora estamos desesperados en el sentido de que todo lo que hacemos no parece estar funcionando. Así que hemos llegado a un punto al que en la mayoría de las demás enfermedades no se ha llegado; en el que muchos médicos están dispuestos a intentar cualquier cosa que pueda ayudar, porque muy poco parece estar ayudando.
Uno de los motivos por los que digo lo que pienso, y espero que los médicos a la cabecera del enfermo den su opinión, es que creo que puede haber una desconexión entre quienes están atendiendo a estos pacientes de manera directa, los que están percibiendo que algo no está del todo bien, y las personas y los investigadores brillantes y administradores que redactan los protocolos y que se esfuerzan por encontrar respuestas.
Lo primero que hay que hacer es ver si podemos admitir que esto es algo nuevo. Creo que todo comienza a partir de ahí. Soy de la opinión de que en este país contamos con la clase de tecnología científica y el capital humano para resolver esto, o por lo menos hacer un muy bien intento.
Me parece que lo segundo es que cualquier colaboración que podamos hacer con quienes tuvieron la experiencia antes que nosotros, y con ello me refiero a los chinos, los italianos y los egipcios, y quien quiera que sea que haya experimentado esto, es útil; si hay algo que podamos aprender de ellos, creo que necesitamos ser receptivos y estar preparados para recibir su ayuda.
Dr. John Whyte: Dr. Kyle-Sidell, quiero agradecerle por hablar sin reservas y por compartir su historia con nosotros.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Agradezco que me permitan expresar lo que pienso.
Dr. John Whyte: Gracias por acompañarnos en: Coronavirus en contexto. Soy el Dr. John Whyte.
Por lo general se esperaría alguna clase de respuesta reactiva de la frecuencia cardiaca, lo cual significa que suele presentarse taquicardia, y si se reduce demasiado vemos bradicardia. Estas son cosas que simplemente no veíamos. He visto literalmente una saturación de cero en un monitor, lo cual no es algo que en algún momento queramos, sino una situación que de manera activa tratamos de evitar.
Sin embargo, lo vemos, y muchos de mis colegas han visto también saturaciones de 10% y 20%. Tratamos de insertar los tubos de respiración con el fin de evitar justamente esta situación. Ahora bien, esos pacientes tienden a la desaturación con extremada rapidez, de manera que esas situaciones han ocurrido. No obstante, lo que estamos viendo (que no hay cambio en la frecuencia cardiaca) es simplemente inusual. Es algo que no estamos acostumbrados a ver.
Dr. John Whyte: Esto es más parecido a un mal de altura. ¿Correcto?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Efectivamente. Los pacientes que veo son diferentes a cualquier otro que haya atendido con anterioridad, y he visto a muchos pacientes y tratado muchas enfermedades. Se acostumbra uno a ver ciertos pacientes, y los patrones que estaba observando no hacían sentido. Esto al principio se me ocurrió cuando tuvimos a una paciente que había llegado a lo que llamamos nuestro punto detonante para colocarle un tubo de respiración, lo que significa que mostró un grado de hipoxia de tan bajos niveles de oxígeno, que pensamos que necesitaría un tubo para respirar.
Por lo general, cuando los pacientes llegan a ese nivel de hipoxia están angustiados y apenas pueden hablar; no pueden decir frases completas. Esta paciente podía hacer todo esto y no quería un tubo para respirar: me pidió que se lo pusiera en el último minuto posible. Fue esta una situación clínica desconcertante: ¿cuándo se supone que debo insertar un tubo de respiración a un paciente? ¿Cuándo era el último minuto posible? Toda la intuición de médico estuvo ausente, como el hecho de tratar de ver si la paciente se agotaba.
Es extremadamente desconcertante. Pero me percaté de que este trastorno no es algo que hubiera visto antes. Así que comencé a documentarme para tratar de descifrarlo, dejando a un lado el mecanismo exacto de cómo esta enfermedad produce estragos en el cuerpo, y más bien tratando de descifrar a qué se parecía este síndrome clínico.
Dr. John Whyte: Habló un poco sobre los datos de Italia.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Sí.
Dr. John Whyte: A partir de los datos del Dr. Gattinoni. ¿Se había dado cuenta de lo que estaba ocurriendo en Italia antes de estas observaciones, o eso surgió después de tal hecho?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Surgió poco después. Y no me había percatado. No puedo incluso recordar la fecha exacta. Pero en mi lectura me topé con la enfermedad pulmonar por descompresión, que es básicamente la parálisis de los buzos (cuando se sumergen profundo y salen a la superficie demasiado rápido), lo que parecía reflejar el cuadro clínico de estos pacientes. Y en charlas de otras personas surgió que tienen características clínicas similares.
Esto no quiere decir que la fisiopatología subyacente sea similar, sino que clínicamente tienen una presentación mucho más parecida a un mal de altura que a una neumonía. En relación con el Dr. Gattinoni, publicó algo el 20 de marzo, que fue más o menos dos días antes de que yo abriera la unidad de cuidados intensivos.[1]No sé si lo leí entonces, pero de alguna manera se me quedó. En mi mente, para el tiempo en que leí lo que estaba diciendo, me dio la impresión de que esto simplemente no era lo que estábamos acostumbrados a ver, era una enfermedad que cursaba con alta distensibilidad, la que todo neumólogo ha atendido.
Quien maneje un respirador puede verlo. De eso no hay ninguna duda. Así que cuando leí su material, donde señalaba que la estrategia de manejo que utilizamos básicamente es un poco distinta, por lo menos en esos pacientes con gran distensibilidad pulmonar simplemente resultó más claro que si operamos bajo el mismo paradigma mediante el cual tratamos el síndrome de dificultad respiratoria aguda en estos pacientes con gran distensibilidad, no estamos operando bajo el paradigma correcto.
Dr. John Whyte: ¿Entonces han modificado sus protocolos?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Para ser franco, he encontrado mucha resistencia en mi hospital, lo que no quiere decir que alguien esté tratando de obstaculizar el progreso en absoluto. Estos son los protocolos que rigen en cada hospital grande (y pequeño).
Dr. John Whyte: Habló sobre esto en sus videos.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Sí.
Dr. John Whyte: En contra de un dogma tradicional. Así que ¿cuál ha sido la respuesta de sus colegas clínicos y de los administradores del hospital?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Comencé a tratar de no utilizar mis propios protocolos, sino a tratar a los pacientes como hubiera tratado a mi familia, con diferentes objetivos; es decir, ventilación mecánica. Sin embargo, estos no encajaban en el protocolo, y este es en lo que se basa el hospital, con el terapeuta respiratorio, con las enfermeras; todos son parte del equipo.
Llegamos a un callejón sin salida donde no podía éticamente, en una relación médico-paciente, continuar con los protocolos actuales, los cuales, insisto, son los protocolos de los principales hospitales en el país. No podía continuar con ellos. No se puede tener a un médico simplemente implementando su propio protocolo. Así que tuve que renunciar a mi cargo en la unidad de cuidados intensivos, y ahora estoy de regreso en el servicio de urgencias, donde establecemos estrategias de ventilación mecánica un poco diferentes.
Por fortuna nos ha respaldado un estudio reciente realizado por el Dr. Gattinoni, que fue publicado formalmente y que describe los mejores datos, con base al menos en recomendaciones de experto, para efectuar cambios en nuestros protocolos generales. (Nota del editor: El Dr. Kyle-Sidell se refiere a una galerada preliminar que pronto se publicará formalmente en Intensive Care Medicine).
Dr. John Whyte:¿Nos puede decir cuáles son algunos de esos cambios que va a hacer?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En primer lugar describiré lo que dijo el Dr. Gattinoni, que en realidad lo que estamos viendo en el síndrome de dificultad respiratoria aguda son dos fenotipos diferentes: uno en el cual los pulmones muestran lo que se puede llamar alta distensibilidad y baja elastancia, y otro en el cual tienen baja distensibilidad y alta elastancia. En términos simples, para quienes no son neumólogos, si piensan en los pulmones como si fueran un globo, típicamente cuando las personas tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda o neumonía, el globo se engrosa y no solo les falta oxígeno, sino que se necesitan más presión y esfuerzo para inflarlo.
Así que los músculos respiratorios de una persona se cansan al esforzarse por respirar. Y los pacientes necesitan presión respiratoria. Lo que el Dr. Gattinoni dice es que básicamente hay dos fenotipos diferentes: uno en el cual el globo es más grueso, que es una enfermedad que cursa con baja distensibilidad. Pero al principio presentan alta distensibilidad. Imaginen que el globo no fuera más grueso, sino más delgado, entonces sufrirían de falta de oxígeno. Pero no es que tengan que hacer demasiado trabajo para inflar el globo.
En lo que respecta a cómo vamos a cambiar, adoptaremos nuestro enfoque de manera diferente al protocolo tradicional de la ARDSnet por cuanto vamos a aplicar una estrategia de primera oxigenación: dejaremos los niveles de oxígeno lo más alto posible y trataremos de utilizar las presiones más bajas para mantener los niveles de oxígeno elevados. Esta es la estrategia que vamos a implementar, siempre y cuando los pacientes continúen mostrando las características fisiológicas de una enfermedad con baja elastancia y alta distensibilidad.
Dr. John Whyte:¿Considera que en algún lugar se dio un giro erróneo en el tratamiento de la COVID-19?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: No sé si dieron un giro equivocado, puesto que surgió muy rápido. Creo que algo que nos benefició es que los chinos y los italianos fueron afectados primeramente y con dureza. A Nueva York le está afectando fuertemente. Es difícil cambiar de vías cuando el tren va a un millón de kilómetros por hora. En ese sentido nos hemos beneficiado de su experiencia compartida.
Y creo que es importante que escuchemos esa experiencia. Pero también considero que esto comienza con saber, o por lo menos, aceptar la idea, de que esta puede ser una enfermedad completamente nueva, pues una vez que se hace esto se acepta la noción de que tal vez todos los estudios sobre síndrome de dificultad respiratoria aguda en las décadas de 2000 y 2010, que fueron grandes estudios aleatorizados, bien realizados, bien financiados, tal vez ninguno de los pacientes en esos estudios tuvo COVID-19 o algo que se le pareciera.
Esto nos permite alejarnos de un paradigma en el cual la enfermedad puede encajar, y lamentablemente, caminar un poco hacia lo desconocido.
Dr. John Whyte: Usted recomienda algo un poco diferente. ¿Cuáles serían las consecuencias de que se equivocara, aunque sea con buena intención?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Ahora mismo tenemos algunos de los máximos expertos en el mundo dándonos sus opiniones. Me refiero a los italianos y al Dr. Gattinoni. Desde luego que podría estar equivocado. Lo que pido ni siquiera es un cambio inmediato en la estrategia de ventilación mecánica, pues me capacité en cuidados intensivos; no me capacité en neumología y no tengo tanta experiencia como muchos en el país y en mi propio hospital.
Lo que me gustaría ver es que todas esas mentes brillantes se reúnan. Si ellos pueden aceptar esta noción de que tal vez necesitamos cambiar paradigmas, y pueden crear un mejor camino que encaje con la enfermedad, con gusto los seguiría. En realidad, lo que estoy pidiendo es que todos los expertos en el campo se reúnan y tal vez propongan algunas recomendaciones nuevas.
Dr. John Whyte: Ha estado activo en las redes sociales, como lo mencioné. ¿Es usted un denunciante?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: En cierto sentido, esta es mi primera incursión en los medios sociales. No sé si soy un denunciante. Desconozco si alguien estuviera tratando de hacer daño a propósito. Creo que todos los involucrados: médicos, enfermeras y aquellos que redactan protocolos, están trabajando lo más rápido que pueden, de buena fe y con intención pura. En lo que a mí respecta, vi algo que clínicamente no hacía sentido. Y al ver que Nueva York se encuentra a unos días adelante del resto del país, simplemente me sentí obligado a comunicar esta información.
Dr. John Whyte: ¿Ha repercutido en su carrera profesional el haber expresado lo que piensa?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Todavía no lo sé. En cierto sentido no me he lamentado por ello. Por los motivos que sean, me capacité en cuidados intensivos y fui médico del servicio de urgencias, y creo que parte de eso me permitió ver esto un poco mejor. Porque si solo hubiera recibido a esos pacientes en la unidad de cuidados intensivos con tubos para respirar, me habría sido difícil ver esta fisiología. Me la pasaba corriendo en el hospital entre el servicio de urgencias, los pisos y la unidad de cuidados intensivos, y los vi en todas las etapas de esta enfermedad.
Cuando se atiende a esos pacientes en las diferentes etapas se puede ver que algo no encaja desde el punto de vista fisiológico. Así que, en cierto sentido, creo que de alguna forma mi capacitación y mi puesto, estar en la ciudad de Nueva York, me permitió ver esto. No he sentido ningún conflicto en darme a conocer, en sí. Y no sé cómo esto afectará mi carrera, pero espero que las personas sepan que no lo estoy haciendo con ninguna segunda intención; no estoy tratando de aniquilar nada. En realidad estoy haciendo lo que creo que es correcto.
Dr. John Whyte:¿Cuáles son las dos cosas que necesitamos hacer ahora mismo para realmente resolver la mortalidad?
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Eso se remonta a su pregunta sobre si estoy equivocado. Ahora estamos desesperados en el sentido de que todo lo que hacemos no parece estar funcionando. Así que hemos llegado a un punto al que en la mayoría de las demás enfermedades no se ha llegado; en el que muchos médicos están dispuestos a intentar cualquier cosa que pueda ayudar, porque muy poco parece estar ayudando.
Uno de los motivos por los que digo lo que pienso, y espero que los médicos a la cabecera del enfermo den su opinión, es que creo que puede haber una desconexión entre quienes están atendiendo a estos pacientes de manera directa, los que están percibiendo que algo no está del todo bien, y las personas y los investigadores brillantes y administradores que redactan los protocolos y que se esfuerzan por encontrar respuestas.
Lo primero que hay que hacer es ver si podemos admitir que esto es algo nuevo. Creo que todo comienza a partir de ahí. Soy de la opinión de que en este país contamos con la clase de tecnología científica y el capital humano para resolver esto, o por lo menos hacer un muy bien intento.
Me parece que lo segundo es que cualquier colaboración que podamos hacer con quienes tuvieron la experiencia antes que nosotros, y con ello me refiero a los chinos, los italianos y los egipcios, y quien quiera que sea que haya experimentado esto, es útil; si hay algo que podamos aprender de ellos, creo que necesitamos ser receptivos y estar preparados para recibir su ayuda.
Dr. John Whyte: Dr. Kyle-Sidell, quiero agradecerle por hablar sin reservas y por compartir su historia con nosotros.
Dr. Cameron Kyle-Sidell: Agradezco que me permitan expresar lo que pienso.
Dr. John Whyte: Gracias por acompañarnos en: Coronavirus en contexto. Soy el Dr. John Whyte.
Fuente: Revista Medscape